Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей

Наследственный сфероцитоз. Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей

Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей

  • Вывихи
  • Раны
  • Частые вопросы
  • Переломы рук
  • Травмы головы
  • Вывихи плеча

МКБ 10: D58.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР298

Профессиональные ассоциации:

  • Национальное общество детских гематологов и онкологов Национальное гематологическое общество Российская ассоциация медицинской лабораторной диагностики

Утверждены

Национальным обществом детских гематологов, онкологовНациональным гематологическим обществом

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

наследственная гемолитическая анемия

анемия Минковского-Шоффара

мембрана эритроцитов

диагностика

  • спленэктомия

    Список сокращений

    2,3-ДФГ – 2,3-дифосфоглицерат

    АЛТ – аланинаминотрансфераза

    АСТ – аспартаминотрансфераза

    ЛДГ – лактатдегидрогеназа

    МРТ – магнитнорезонансная томография

    НС – наследственный сфероцитоз

    НТЖ – насыщение трансферрина железом

    ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

    ОРЭ – осмотическая стойкость эритроцитов

    СКБ – серповидноклеточная болезнь

    ТКА – транзиторная красноклеточная аплазия

    ЩФ – щелочная фосфатаза

    ЭМА-тест – тест с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимид

    CDAII – врожденная дисэритропоэтическая анемия типа II

    Hb – гемоглобин

    HbF – фетальный гемоглобин

    HPP – наследственный пиропойкилоцитоз

    Ig – иммуноглобулин

    МСН – среднее содержание гемоглобина

    МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

    MCV – средний объем эритроцитов

    MSCV – средний объем сферичной клетки

    RDW – ширина распределения эритроцитов по объему, показатель анизоцитоза

    SAO – наследственный овалоцитоз юго-восточной азии

    Термины и определения

    Анемия – снижение содержания гемоглобина в крови.

    Апластический криз – состояние, при котором происходит массивное разрушение эритроидных предшественников в костном мозге.

    Вакцинопрофилактика – введение вакцин для профилактики инфекций.

    Гемолиз– разрушение эритроцитов.

    Гепатобилиарные нарушения – нарушения гепатобилиарной системы, представляющей собой сложный многоуровневый механизм взаимодействия печени, желчных протоков и желчного пузыря.

    Глюкуронилтрансфераная система печени – ферментная система печени, катализирующая процесс глюкуронирования (конъюгации) билирубина.

    Индекс овалоцитоза эритроцитов – соотношение величин максимальной длины и ширины эритроцитов, измеренных с помощью аппаратно-программного комплекса или окулярмикрометром.

    Индекс сферичности эритроцитов – соотношение среднего диаметра и толщины эритроцитов.

    Кривая Прайс-Джонса– гистограмма распределения эритроцитов по диаметру, определенному как полусумма измеренных с помощью аппаратно-программного комплекса или окулярмикрометром величин максимальной длины и ширины эритроцитов.

    Криогемолиз– нарушение транспорта одновалентных катионов в эритроциты при пониженной температуре, приводящее к разрушению эритроцитов.

    Наследственный сфероцитоз – наследственная гемолитическая анемия вследствие дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования.

    Неконъюгированный – билирубин не прошедший конъюгирование в гепатоцитах, т.е. непрямой билирубин.

    Обтурационная желтуха – желтуха, возникшая при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам.

    – устойчивость к гипотоническим растворам NaCl разной концентрации от 0.9% до 0.22%.

    Пенициллинопрофилактика – профилактика инфекций, вызванных чувствительными к пенициллину микроорганизмами, путем назначения антибиотиков пенициллиновой группы.

    Ретикулоцитоз – повышение числа ретикулоцитов в периферической крови

    Ретикулоцитопения– снижение числа ретикулоцитов в периферической крови.

    Спленомегалия – увеличение размеров селезенки

    Спленэктомия – хирургическое удаление селезенки

    Тепловые агглютинины – антитела, которые принадлежат к классу IgG и вызывают аггрегацию эритроцитов при температуре 37оС и выше с последующим их разрушением.

    Тромбофилия – патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свёртываемости крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза

    Хелатор – вещество, образующее устойчивое нетоксичное соединение с металлом (в данном случае с железом), способное покинуть организм.

    Хелаторная терапия – использование хелаторов с лечебной целью.

    Холелитиаз – камни в желчном пузыре.

    Холодовые агглютинины – это антитела, которые чаще всего принадлежат к классу IgM, вызывающие агрегацию эритроцитов при воздействии низких температур с последующим их разрушением с участием системы комплемента.

    Цитоскелет эритроцита – сеть связанных между собой беков мембраны эритроцита

    Эктацитометрия– метод исследования деформабильности эритроцитов.

    Эндоваскулярная окклюзия – закупорка сосудов специальными склерозирующими веществами (эмболами), введенными непосредственно в нужное место артериального сосуда.

    Эритроцитарные индексы – индексы, полученные на автоматическом гематолоигческом анализаторе при исследовании периферической крови: MCV, MCH, MCHC, RDW

    Эритроцитометрия – измерение размеров эритроцитов с расчетом среднего диаметра эритроцитов, индекса сферичности эритроцитов, индекса овалоцитоза эритроцитов и построение кривой Прайс-Джонса.

    de novo – вновь возникшее (перевод с лат.яз).

    Наследственный сфероцитоз (синонимы: синдром Минковского-Щоффара, анемия Минковского-Шоффара, наследственная гемолитическая сфероцитарная анемия) – наследственная гемолитическая анемия вследствие генетически обусловленного дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования.

    1.1 Определение

    Наследственный сфероцитоз – наследственная гемолитическая анемия вследствие генетически обусловленного дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования .

    1.2 Этиология и патогенез

    Измененная морфология и более короткая продолжительность жизни эритроцитов при НС связана с дефицитом или дисфункцией одного из элементов цитоскелета эритроцита, функцией которых является поддержание формы, устойчивость к деформации и эластичности эритроцита .

    Цитоскелет эритроцита представляет собой белковую сеть, на основе стектрина (составляет около 65% поверхности эритроцита), расположенную на билипидном слое цитоплазматической мембраны (рис.1) .

    Каждый мономер спектрина (альфа и бета) состоит, главным образом, из повторяющихся единиц (длиной 106 аминокислот), которые сворачиваются в тройную спираль. Соединенные альфа/бета гетеродимеры спектрина формируют лицом к лицу расположенные тетрамеры, в то время как другой конец гетеродимера спектрина связан с белком полосы 4.1 и актином.

    В вертикальное соединение с двойным липидным слоем вовлекается два трансмембранных белка, белок полосы 3 и гликосфорин C. Белок полосы 3, существующий как димер и тетрадимер in situ в эритроцитах, имеет многообразие участков, соединяющихся с белками. Он может взаимодействовать с анкирином, который связывается с бета-субъединицей спектрина.

    Кроме того для связи с белком полосы 4.1 в его N-концевой цитоплазматической области белок полосы 3 взаимодействует с белком полосы 4.2, что обеспечивает дополнительную стабильность цитоскелета. Гликосфорин C взаимодействует с белком p55 и белком полосы 4.1, который в свою очередь связывается с бета-субъединицей спектрина.

    Таким образом, дефицит или дисфункция любого из этих мембранных компонентов в рамках вертикального соединения может ослабить или дестабилизировать цитоскелет, что приведет к нарушению морфологии эритроцита и более короткой продолжительности его жизни .

    Текущей рабочей гипотезой является то, что согласованные движения билипидного слоя и цитоскелета белков в вертикальном и горизонтальном направлениях регулируют как способность к деформации так и эластичность мембраны эритроцита в циркуляции . Недавно был идентифицирован, в дополнение к известному комплексу тетрамер белка полосы 3 + анкирин, комплекс белка полосы 3 + аддуцин + спектрин .

    Рисунок 1. Схема цитосклета мембраны эритроцита. Стрелкой указано нарушение вертикального взаимодействия при наследственной сфероцитозе (заимствована из ).

    Недостаточность или дисфункция одного или более белков вертикального цитоскелета (белков полосы 3, 4.

    2, анкирина, альфа- или бета-спектрина) приводит к ослаблению вертикального взаимодействия и отрыву билипидного слоя от цитоскелета . Выраженное уменьшение мембранных белков приводит к гемолитической анемии.

    По данным электрофореза белков мембраны эритроцитов при НС, как правило, присутствует дефицит одного или нескольких белков .

    В периоде новорожденности, когда эритроциты содержат большое количество HbF складываются условия для большей нестабильности мембраны эритроцитов при НС, т.к. HbF не способен связывать свободные 2,3-дифосфоглицераты (2,3-ДФГ), а 2,3-ДФГ оказывают дестабилизирующее влияние на взаимодействие спектрина и белка полосы 4.1 .

    1.3 Эпидемиология

    Заболеваемость наследственным сфероцитозом составляет составляет 1:5000 рожденных живыми детей обоего пола, включая легкие и субклинические формы – 1:2000 рожденных живыми детей обоего пола .

    Наследование НС в примерно 75% случаев – аутосомно доминантное, оставшиеся 25% – аутосомно рецессивные и de novo возникшее заболевание .

    Осложнением НС является желчнокаменная болезнь, начало которой приходиться на возраст от 2 до 4 лет . С возрастом частота встречаемости желчнокаменной болезни увеличивается, достигая к 18 годам 30% .

    Распространенность этого осложнения зависит от пищевых привязанностей больных (пациенты, имеющие в рационе питания преобладание растительных волокон, реже имеют холелитиаз) и генотипа заболевания.

    Ксенобиотики, такие как цефалоспорины третьего поколения, могут кристаллизоваться в просвете желчного пузыря, а различия в использовании таких антибиотиков может объяснить некоторые географические различия в частоте развития холелитиаза.

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    D58.0 – Ахолурическая (семейная) желтуха Врожденная (сфероцитарная) гемолитическая желтуха, Синдром Минковского-Шоффара

    1.5 Классификация

    Заболевание по характеру течения принято подразделять на:

      кризовое течениехронический гемолиз;

    по степени тяжести:

      бессимптоманя формасубклиническая формалегкая формасредне тяжелая форматяжелая форма

    (уровень убедительности доказательства B, уровень достоверности доказательства 3) .

    2.1 Жалобы и анамнез

    Основные жалобы при НС – желтуха, изменение цвета мочи (цвета чая, насыщенно желтого цвета) и бледность различной интенсивности в зависимости от тяжести заболевания, в тяжелых случаях – жалобы на увеличение живота . Возраст появления жалоб также варьирует от первых суток жизни до глубоко взрослого возраста в зависимости от тяжести заболевания .

    При сборе анамнеза необходимо выяснять были ли особенности течения периода новорожденности (интенсивная и/или затянувшаяся желтуха) наличие у близких родственников и членов семьи эпизодов желтухи различной степени выраженности, желчнокаменной болезни в молодом возрасте, эпизодов глубокого снижения гемоглобина на фоне вирусной инфекции (грипп, парвовирусная В19 инфекция), были ли случая мертворождения в семье .

  • Источник: https://although.ru/vyvihi-plecha/nasledstvennyi-sferocitoz-klinicheskie-rekomendacii-nasledstvennyi-sferocitoz-u-detei.html

    Наследственный сфероцитоз у детей: клинические рекомендации, протоколы лечения

    Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей

    Медицинская база знаний

    Сокращения

    1. 2016 Клинические рекомендации “Наследственный сфероцитоз у детей” (Национальное общество детских гематологов и онкологов, Национальное гематологическое общество, Российская ассоциация медицинской лабораторной диагностики).

    Наследственный сфероцитоз – наследственная гемолитическая анемия вследствие генетически обусловленного дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования.

    Критерий качестваЗначение
    Проводен  на этапе первичной диагностики общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитовДа
    Проведена ли на этапе первичной диагностики ОРЭ до и после инкубацииДа
    Проведена на этапе первичной диагностики эритроцитометрия (средний диаметр эритроцитов, индекс сфероцитоза, индекс овалоцитоза)Да
    Проводился на этапе первичной диагностики тест на сфероцитоз с эозин-5-малеимидомДа
    Проведена на этапе первичной диагностики УЗИ органов брюшной полостиДа
    Проводено обследования, направленные на контроль эффективности и безопасности лечения (УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХО-КГ, антропометрия, исследование ферритина сыворотки, исследование содержания железа в печени и миокарде методом МРТ Т2*) пациентам с тяжелой формой НС не реже 1 раза в годДа
    Проведено фенотипирование эритроцитарных антигенов по системе AB0, Rh, Kell перед трансфузией эритроцитной массыне реже 1 раза в сутки (при проведении трансфузионной терапии этиротроцитарной массой)Да
    Индивидуальный подбор эритроцитной массы для трансфузии проводился не реже чем 1 раз в суткиДа
    Проведена хелаторная терапия в случае повышения ферритина сыворотки более 1000 мкг/л при регулярных трансфузиях эритроцитной массы (1 месяц с момента выявления)Да
    Проведена саплементация фолиевой кислотойДа
    Проведена вакцинопрофилактика перед хирургическим лечениемДа
    В случае выявления желчнокаменной болезни проведена ли спленэктомия с холецистэктомиейДа
    Уровень достоверностиИсточник доказательств
    I (1)Проспективные рандомизированные контролируемые исследованияДостаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данныхКрупные мета-анализыКак минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследованиеРепрезентативная выборка пациентов
    II (2)Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данныхНесколько исследований с небольшим количеством пациентовХорошо организованное проспективное исследование когортыМета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровнеРезультаты не презентативны в отношении целевой популяцииХорошо организованные исследования «случай-контроль»
    III (3)Нерандомизированные контролируемые исследованияИсследования с недостаточным контролемРандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибкамиРетроспективные или наблюдательные исследованияСерия клинических наблюденийПротиворечивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
    IV (4)Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные
    Уровень убедительностиОписаниеРасшифровка
    AРекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
    BРекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
    CРекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапииРекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
    DОтсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользойНе рекомендовано

    Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Nasledstvennyi-sferocitoz-u-detei.html

    Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей

    Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей

     Название: Наследственный сфероцитоз у детей.

     МКБ 10: D58,0.  Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).  ID: КР298.  URL:  Профессиональные ассоциации:  • Национальное общество детских гематологов и онкологов Национальное гематологическое общество Российская ассоциация медицинской лабораторной диагностики.  Утверждены.  Национальным обществом детских гематологов, онкологовНациональным гематологическим обществом.  Согласованы.

     Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

     2016.

     • Национальное общество детских гематологов и онкологов Национальное гематологическое общество Российская ассоциация медицинской лабораторной диагностики.

     2,3-ДФГ – 2,3-дифосфоглицерат.
     АЛТ. Аланинаминотрансфераза.
     АСТ. Аспартаминотрансфераза.
     ЛДГ. Лактатдегидрогеназа.
     МРТ. Магнитнорезонансная томография.
     НС – наследственный сфероцитоз.
     НТЖ. Насыщение трансферрина железом.

     ОЖСС. Общая железосвязывающая способность сыворотки.
     ОРЭ. Осмотическая стойкость эритроцитов.
     СКБ. Серповидноклеточная болезнь.
     ТКА. Транзиторная красноклеточная аплазия.
     ЩФ – щелочная фосфатаза.
     ЭМА-тест.

    Тест с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимид.
     CDAII. Врожденная дисэритропоэтическая анемия типа II.
     Hb – гемоглобин.
     HbF. Фетальный гемоглобин.
     HPP. Наследственный пиропойкилоцитоз.
     Ig – иммуноглобулин.
     МСН.

    Среднее содержание гемоглобина.
     МСНС. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах.
     MCV. Средний объем эритроцитов.
     MSCV. Средний объем сферичной клетки.
     RDW. Ширина распределения эритроцитов по объему, показатель анизоцитоза.
     SAO.

    Наследственный овалоцитоз юго-восточной азии.

     Анемия. Снижение содержания гемоглобина в крови.
     Апластический криз. Состояние, при котором происходит массивное разрушение эритроидных предшественников в костном мозге.
     Вакцинопрофилактика. Введение вакцин для профилактики инфекций.
     Гемолиз. Разрушение эритроцитов.
     Гепатобилиарные нарушения.

    Нарушения гепатобилиарной системы, представляющей собой сложный многоуровневый механизм взаимодействия печени, желчных протоков и желчного пузыря.
     Глюкуронилтрансфераная система печени. Ферментная система печени, катализирующая процесс глюкуронирования (конъюгации) билирубина.
     Желтуха –( лат.

    Icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.
     Индекс овалоцитоза эритроцитов. Соотношение величин максимальной длины и ширины эритроцитов, измеренных с помощью аппаратно-программного комплекса или окулярмикрометром.
     Индекс сферичности эритроцитов.

    Соотношение среднего диаметра и толщины эритроцитов.
     Кривая Прайс-Джонса. Гистограмма распределения эритроцитов по диаметру, определенному как полусумма измеренных с помощью аппаратно-программного комплекса или окулярмикрометром величин максимальной длины и ширины эритроцитов.
     Криогемолиз.

    Нарушение транспорта одновалентных катионов в эритроциты при пониженной температуре, приводящее к разрушению эритроцитов.
     Наследственный сфероцитоз.

    Наследственная гемолитическая анемия вследствие дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования.
     Неконъюгированный. Билирубин не прошедший конъюгирование в гепатоцитах, тд; непрямой билирубин.

     Обтурационная желтуха. Желтуха, возникшая при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам.
     Осмотическая резистентность эритроцитов. Устойчивость к гипотоническим растворам NaCl разной концентрации от 0,9% до 0,22%.
     Пенициллинопрофилактика.

    Профилактика инфекций, вызванных чувствительными к пенициллину микроорганизмами, путем назначения антибиотиков пенициллиновой группы.
     Ретикулоцитоз. Повышение числа ретикулоцитов в периферической крови.
     Ретикулоцитопения. Снижение числа ретикулоцитов в периферической крови.
     Спленомегалия. Увеличение размеров селезенки.
     Спленэктомия.

    Хирургическое удаление селезенки.
     Тепловые агглютинины. Антитела, которые принадлежат к классу IgG и вызывают аггрегацию эритроцитов при температуре 37оС и выше с последующим их разрушением.
     Тромбофилия. Патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свёртываемости крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза.
     Хелатор.

    Вещество, образующее устойчивое нетоксичное соединение с металлом (в данном случае с железом), способное покинуть организм.
     Хелаторная терапия. Использование хелаторов с лечебной целью.
     Холелитиаз. Камни в желчном пузыре.
     Холодовые агглютинины.

    Это антитела, которые чаще всего принадлежат к классу IgM, вызывающие агрегацию эритроцитов при воздействии низких температур с последующим их разрушением с участием системы комплемента.
     Цитоскелет эритроцита. Сеть связанных между собой беков мембраны эритроцита.
     Эктацитометрия. Метод исследования деформабильности эритроцитов.

     Эндоваскулярная окклюзия. Закупорка сосудов специальными склерозирующими веществами (эмболами), введенными непосредственно в нужное место артериального сосуда.
     Эритроцитарные индексы. Индексы, полученные на автоматическом гематолоигческом анализаторе при исследовании периферической крови – MCV, MCH, MCHC, RDW.
     Эритроцитометрия.

    Измерение размеров эритроцитов с расчетом среднего диаметра эритроцитов, индекса сферичности эритроцитов, индекса овалоцитоза эритроцитов и построение кривой Прайс-Джонса.
     De novo Вновь возникшее (перевод с лат. Яз).
     Наследственный сфероцитоз (синонимы. Синдром Минковского-Щоффара, анемия Минковского-Шоффара, наследственная гемолитическая сфероцитарная анемия) – наследственная гемолитическая анемия вследствие генетически обусловленного дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования.

     Наследственный сфероцитоз. Наследственная гемолитическая анемия вследствие генетически обусловленного дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования [1-5].

     Измененная морфология и более короткая продолжительность жизни эритроцитов при НС связана с дефицитом или дисфункцией одного из элементов цитоскелета эритроцита, функцией которых является поддержание формы, устойчивость к деформации и эластичности эритроцита [1-6]. Цитоскелет эритроцита представляет собой белковую сеть, на основе стектрина (составляет около 65% поверхности эритроцита), расположенную на билипидном слое цитоплазматической мембраны (1) [2,6]. Каждый мономер спектрина (альфа и бета) состоит, главным образом, из повторяющихся единиц (длиной 106 аминокислот), которые сворачиваются в тройную спираль. Соединенные альфа/бета гетеродимеры спектрина формируют лицом к лицу расположенные тетрамеры, в то время как другой конец гетеродимера спектрина связан с белком полосы 4,1 и актином. В вертикальное соединение с двойным липидным слоем вовлекается два трансмембранных белка, белок полосы 3 и гликосфорин C. Белок полосы 3, существующий как димер и тетрадимер in situ в эритроцитах, имеет многообразие участков, соединяющихся с белками. Он может взаимодействовать с анкирином, который связывается с бета-субъединицей спектрина. Кроме того для связи с белком полосы 4,1 в его N-концевой цитоплазматической области белок полосы 3 взаимодействует с белком полосы 4,2, что обеспечивает дополнительную стабильность цитоскелета. Гликосфорин C взаимодействует с белком p55 и белком полосы 4,1, который в свою очередь связывается с бета-субъединицей спектрина. Таким образом, дефицит или дисфункция любого из этих мембранных компонентов в рамках вертикального соединения может ослабить или дестабилизировать цитоскелет, что приведет к нарушению морфологии эритроцита и более короткой продолжительности его жизни [2,6].  Текущей рабочей гипотезой является то, что согласованные движения билипидного слоя и цитоскелета белков в вертикальном и горизонтальном направлениях регулируют как способность к деформации так и эластичность мембраны эритроцита в циркуляции [6]. Недавно был идентифицирован, в дополнение к известному комплексу тетрамер белка полосы 3 + анкирин, комплекс белка полосы 3 + аддуцин + спектрин [6].  Рисунок 1. Схема цитосклета мембраны эритроцита. Стрелкой указано нарушение вертикального взаимодействия при наследственной сфероцитозе (заимствована из [2]).  Недостаточность или дисфункция одного или более белков вертикального цитоскелета (белков полосы 3, 4,2, анкирина, альфа- или бета-спектрина) приводит к ослаблению вертикального взаимодействия и отрыву билипидного слоя от цитоскелета [2,5,6]. Выраженное уменьшение мембранных белков приводит к гемолитической анемии. По данным электрофореза белков мембраны эритроцитов при НС, как правило, присутствует дефицит одного или нескольких белков [1-6].

     В периоде новорожденности, когда эритроциты содержат большое количество HbF складываются условия для большей нестабильности мембраны эритроцитов при НС, тд; HbF не способен связывать свободные 2,3-дифосфоглицераты (2,3-ДФГ), а 2,3-ДФГ оказывают дестабилизирующее влияние на взаимодействие спектрина и белка полосы 4,1 [5,6].

     Заболеваемость наследственным сфероцитозом составляет составляет 1:5000 рожденных живыми детей обоего пола, включая легкие и субклинические формы – 1:2000 рожденных живыми детей обоего пола [1,3,5].  Наследование НС в примерно 75% случаев – аутосомно доминантное, оставшиеся 25% – аутосомно рецессивные и de novo возникшее заболевание [3,5].

     Осложнением НС является желчнокаменная болезнь, начало которой приходиться на возраст от 2 до 4 лет [1-5,7]. С возрастом частота встречаемости желчнокаменной болезни увеличивается, достигая к 18 годам 30% [1,2,7].

    Распространенность этого осложнения зависит от пищевых привязанностей больных (пациенты, имеющие в рационе питания преобладание растительных волокон, реже имеют холелитиаз) и генотипа заболевания.

    Ксенобиотики, такие как цефалоспорины третьего поколения, могут кристаллизоваться в просвете желчного пузыря, а различия в использовании таких антибиотиков может объяснить некоторые географические различия в частоте развития холелитиаза.

     Заболевание по характеру течения принято подразделять на:  • кризовое течение.  • хронический гемолиз;  По степени тяжести:  • бессимптоманя форма.  • субклиническая форма.  • легкая форма.  • средне тяжелая форма.  • тяжелая форма.

     ( уровень убедительности доказательства B, уровень достоверности доказательства 3) [1,2].

    Источник: https://kiberis.ru/?p=50195

    Наследственный микросфероцитоз

    Клинические рекомендации: Наследственный сфероцитоз у детей

    Наследственный микросфероцитоз – это гемолитическая анемия, обусловленная генетическим дефектом мембран эритроцитов и характеризующаяся постоянным гемолизом.

    Клинические признаки включают бледность, желтушность кожи, слизистых, боли в левой части живота за счет увеличения селезенки, а также деформацию скелета. В раннем возрасте развивается желчнокаменная болезнь.

    Диагностика осуществляется с помощью общего анализа крови, определения осмотической резистентности эритроцитов. Иногда требуется проведение электрофореза мембранных белков. Основным лечением является удаление селезенки (спленэктомия).

    Наследственный микросфероцитоз (НМС, болезнь Минковского-Шоффара) – врожденное гематологическое заболевание из группы мембранопатий. Впервые болезнь подробно была описана немецким терапевтом Оскаром Минковским в 1900 г.

    , спустя 7 лет французский терапевт Анатоль Шоффар установил снижение осмотической резистентности красных кровяных телец при НМС. Распространенность данной патологии в среднем составляет 1: 2500 человек, несколько чаще она встречается в Японии, странах Африки, Северной Европы.

    Клиническая манифестация может произойти в любом возрасте, но чаще наступает в юношеском или зрелом возрасте. Больше страдают лица мужского пола.

    https://www.youtube.com/watch?v=NKx2FxvApec

    Наследственный микросфероцитоз

    В основе наследственного микросфероцитоза лежит мутация гена, кодирующего синтез одного из белков цитоскелета мембраны эритроцитов. В разных семьях обнаруживаются мутации различных генов.

    Ген альфа-цепи спектрина расположен на 1 хромосоме (локус Iq21), ген бета-цепи – на 14 хромосоме (локус q22-q23), а ген анкирина – на 8 хромосоме (локус 8p 11.2).

    Болезнь характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования.

    К предрасполагающим факторам можно отнести наличие среди близких родственников больного наследственным микросфероцитозом или бессимптомного носителя мутантных генов.

    Спровоцировать резкое обострение (гемолитический криз) или первое проявление НМС у лиц с легкой формой могут инфекционные патологии, вакцинация, сильный стресс.

    У женщин обострения нередко возникают при наступлении беременности.

    В результате подавления выработки мембранного протеина повышается проницаемость клеточной стенки эритроцитов для ионов натрия, что приводит к набуханию, накоплению в них воды. Красные кровяные тельца меняют свою форму с двояковогнутой на сферическую, уменьшаются в размерах.

    Продолжительность их жизни сокращается до 8-10 дней (в норме от 90 до 120). Из-за потери эластичности и неспособности деформироваться микросфероциты значительно подвержены внутриклеточному гемолизу.

    Они не могут пройти через суженные участки синусоидов селезенки и подвергаются разрушению макрофагами.

    Вследствие постоянной деструкции красных клеток компенсаторно усиливаются процессы костномозгового кроветворения. Из-за хронического гемолиза высвобождается большое количество неконъюгированного билирубина, который направляется в печень для секреции в желчь.

    Поэтому желчный пузырь начинает заполняться пигментными камнями. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка костного мозга трубчатых, плоских костей. Кровенаполнение пульпы резко выражено.

    Также нередко отмечается гемосидероз внутренних органов.

    Яркость клинической картины зависит от того, дефицит какого белка наблюдается у пациента, и является он гетерозиготным или гомозиготным носителем мутантных генов. По этим критериям различают следующие степени тяжести наследственного микросфероцитоза:

    • Легкая. Небольшой гемолиз, развивающийся у взрослых людей под влиянием провоцирующих факторов. Селезенка увеличена незначительно. Уровень гемоглобина 100-120 г/л.
    • Средняя. Умеренный гемолиз и спленомегалия. Кожа желтушной окраски. Уровень гемоглобина 80-100 г/л.
    • Тяжелая. Редкая форма. Выраженный гемолиз, большие размеры селезенки, скелет деформирован. Характерно кризовое течение с большим количеством осложнений и вероятностью летального исхода. Уровень гемоглобина 60-80 г/л. Имеется потребность в постоянных гемотрансфузиях.
    • Бессимптомная (латентная). При этой разновидности человек даже не подозревает, что болен. Данная форма характерна для гетерозиготных лиц. Единственным признаком может быть наличие небольшого количества микросфероцитов, высокий ретикулоцитоз. Истинная частота распространенности неизвестна.

    Начало заболевания обычно постепенное. При латентной и легкой форме усиленное костномозговое кроветворение компенсирует постоянное разрушение эритроцитов, что позволяет поддерживать уровень гемоглобина на должном уровне.

    Тяжесть клинической картины определяется степенью гемолиза. На первый план обычно выступает желтушность кожных покровов, склер, слизистой оболочки рта с лимонно-шафрановым оттенком.

    Долгое время желтуха может быть единственным признаком наследственного микросфероцитоза.

    Анемичный синдром проявляется бледностью кожи, слизистых, симптомами пониженного артериального давления (слабостью, головокружением, тахикардией).

    Практически всегда увеличена селезенка, из-за чего больной испытывает тянущую или ноющую боль в левом подреберье. Желтуха, спленомегалия, анемия составляют гемолитическую триаду.

    Нередко увеличена печень, но не так сильно, как селезенка, поэтому тяжесть и боль в правом подреберье незначительны.

    Если заболевание манифестирует с раннего детского возраста, то развивается деформация костного скелета (стигмы дизэмбриогенеза) – башенный череп, укорочение мизинцев, широкая переносица и т. д.

    У взрослых больных с тяжелой формой НМС, которым не была проведена спленэктомия, иногда наблюдаются трофические язвы нижних конечностей (область голени, лодыжек), что обусловлено ухудшением микроциркуляции.

    Особо яркую клинику имеет гемолитический криз, возникающий под влиянием различных провоцирующих факторов. Вследствие массивного гемолиза у больного повышается температура тела, нарастает интенсивность желтухи.

    Присоединяются симптомы билирубиновой интоксикации (потеря аппетита, рвота, боли в мышцах, суставах). Из-за резкого увеличения селезенки боли усиливаются, приобретают распирающий характер.

    Уровень гемоглобина падает до критических значений, пациент может потерять сознание.

    Увеличенная селезенка у 9-летнего ребенка с наследственным микросфероцитозом

    Наиболее частыми осложнениями (50%) считаются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит, возникающие по причине высвобождения из разрушенных эритроцитов большого количества билирубина, секретирующегося в желчь.

    Длительные переливания крови могут привести к перегрузке железом, вторичному гемохроматозу (цирроз печени, кардиомиопатия, сахарный диабет 2 типа).

    Трофические язвы ног в редких случаях способствуют развитию бактериальных воспалительных процессов в подкожной, межмышечной клетчатке (флегмона, некротизирующий фасциит).

    Самое опасное состояние, которое возникает при наследственном микросфероцитозе, – апластический криз, вызванный инфицированием парвовирусом В19. В костном мозге прекращаются процессы кроветворения, резко снижается содержание в крови всех форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Появляются кровотечения, глубокая анемия, высокая чувствительность к инфекционным агентам.

    Пациенты с болезнью Минковского-Шоффара подлежат обследованию у врача-гематолога. При осмотре пациента учитывается степень выраженности гемолитической триады, наличие деформации лицевого скелета. Уточняется, есть ли данное заболевание у кого-либо из близких родственников. С целью подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование, которое включает:

    • Анализы крови. В общем анализе крови обнаруживаются снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, увеличение ретикулоцитов (до 20%). Размер эритроцитов уменьшен (меньше 7 мкм). При морфологической оценке мазка крови выявляются микросфероциты. Биохимический анализ крови показывает признаки гемолиза – высокую концентрацию непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы.
    • Верифицирующие тесты. Выявляется уменьшение осмотической устойчивости эритроцитов в виде повышенной чувствительности к лизису в гипотонических растворах NaCl (0,4-0,6%). Также характерна слабая способность красных клеток крови к фиксации флуоресцентного красителя эозин-5-малеимида при ЭМА-тесте. Электрофорез мембранных белков эритроцитов позволяет точно определить дефицит конкретного протеина (спектрин, анкирин).
    • Инструментальные исследования. При УЗИ органов брюшной полости у пациента с любой формой наследственного микросфероцитоза обнаруживается увеличение селезенки, а иногда и печени. Часто находят камни в желчном пузыре. На рентгенографии костей черепа, трубчатых костей видны признаки разрастания костного мозга – расширение костномозгового канала, участки остеопороза, истончение кортикального слоя.

    Спектр исключаемых патологий при болезни Минковского-Шоффара довольно широк. Наиболее часто приходится дифференцировать НМС от аутоиммунных гемолитических анемий.

    С этой целью для исключения иммунной природы гемолиза проводят антиглобулиновый тест (реакцию Кумбса). При НМС результат отрицательный.

    Легкие формы, сопровождающиеся лишь желтухой и небольшой спленомегалией, нужно отличать от доброкачественных гипербилирубинемий (синдрома Жильбера). Перегрузку железом дифференцируют с первичным (наследственным) гемохроматозом.

    Наследственный микросфероцитоз

    Пациенты с легкой и бессимптомной формой не нуждаются в лечении. Им необходимо лишь регулярно посещать врача, сдавать клинический анализ крови.

    Больные средне-тяжелым и тяжелым НМС должны проходить лечение в отделении гематологии.

    Развитие гемолитического, апластического кризов из-за большого риска летального исхода являются показанием для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

    Консервативная терапия

    При уровне гемоглобина ниже 70 г/л производится переливание эритроцитарной массы, взвеси или отмытых эритроцитов. При гемоглобине меньше 50 г/л прибегают к переливанию цельной крови.

    Гемотрансфузию стоит выполнять медленно во избежание гемолитических реакций.

    При длительных гемотрансфузиях с целью выведения избытка железа обязательно используется хелатирующая терапия – дефероксамин, аскорбиновая кислота.

    Для поддержания ремиссии (предотвращения кризов) больным тяжелым и средне-тяжелым НМС назначается постоянный прием профилактической дозы фолиевой кислоты.

    При апластическом кризе требуется дополнительное введение тромботического концентрата, стимуляторов лейкопоэза (филграстим), антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон).

    Трофические язвы обрабатываются антисептическими растворами (фурацилин), мазями, содержащими антибиотики.

    Хирургическое лечение

    Основной радикальный вид лечения, обеспечивающий выздоровление больного, – тотальная спленэктомия (полное удаление селезенки). Она показана пациентам с частыми гемолитическими кризами, глубокой анемией, выраженной гипербилирубинемией и спленомегалией.

    Оптимальный возраст для операции – 6 лет. Предпочтение отдается лапароскопическому вмешательству как менее травматичному. Субтотальная резекция и эмболизация селезеночной артерии не рекомендуются, так как ассоциированы с высокой частотой рецидивов.

    При желчнокаменной болезни показана холецистэктомия.

    В целом наследственный микросфероцитоз является доброкачественным заболеванием. Подавляющее число пациентов имеет легкую или бессимптомную форму с незначительной спленомегалией и компенсированным гемолизом.

    Летальные исходы крайне редки (1-2%) и связаны с кризами (гемолитическими и апластическими). После спленэктомии продолжительность жизни не отличается от таковой у общей популяции.

    Первичная профилактика не разработана.

    Отсутствие селезенки увеличивает риск инфицирования инкапсулированными микроорганизмами.

    Поэтому перед операцией (за 2-3 недели) обязательно проведение вакцинации против пневмококка, менингококка и гемофильной палочки.

    Дети до 6 лет должны получать профилактические дозы пенициллиновых антибиотиков (амоксициллин). Также с целью предотвращения постспленэктомического тромбоза назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).

    Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/hematologic/hereditary-microspherocytosis

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.