Проба отта шобера томайера

Проба отта шобера томайера

Проба отта шобера томайера

Пациенты с точностью не могут указать где именно у них болит. Потому как поражение идет всех отделов позвоночного столба, то беспокоить может шея, грудная клетка и поясница. Спондилоартрит не обходит стороной и крестец с копчиком.

Боль имеет свойство постоянно нарастать. Даже состояние покоя не приносит должного облегчения. Потому довольно четко прослеживается утренняя и вечерняя скованность движений. Когда человек начинает «расхаживаться», то неприятные ощущения его покидают. При подаче туловища вперед или в момент кашлевого рефлекса боли закономерно усиливаются.

Особенности патоморфологии

При ББ поражаются преимущественно суставы “хрящевого”, а не “синовиального” типа: крестцово-подвздошные сочленения, мелкие межпозвонковые суставы, грудино-ключичные и рёберно-грудинные сочленения, симфиз.

1. Типичное раннее проявление анкилозирующего спондилита — сакроилеит. В начале заболевания в субхондральной части кости появляются грануляции, содержащие лимфоциты, тучные клетки, макрофаги и хондроциты.

Суставной хрящ на ушковидной поверхности подвздошной кости тоньше, чем на ушковидной поверхности крестца, поэтому, обычно грануляции разрушают его быстрее. Деструкция хряща происходит неравномерно, суставные поверхности постепенно склерозируются, развивается фиброзный, а затем и костный анкилоз крестцово-подвздошного сустава, суставная щель исчезает.

2.

В основе патоморфологических изменений при ББ лежит воспалительная энтезопатия – воспаление мест прикрепления сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов к костям.

В очагах наблюдаются воспаление, эрозии, а со временем сухожилия и связки часто оссифицируются.

Более всего поражается хрящ и фиброзная ткань сухожилий и межпозвонковых дисков, в меньшей степени – суставных капсул меж­позвонковых суставов.

В позвоночнике воспаление и грануляция возникают на границе фиброзного кольца межпозвоночного диска с телом позвонка.

Внешние волокна фиброзного кольца разру­шаются, их место занимает костная ткань, давая начало костным перемычкам между позвонками — синдесмофитам. Формирование синдесмофитов завершается по мере оссификации межпозвоночного диска.

Процесс распространя­ется вверх, и со временем на рентгенограммах позвоночник становится похожим на бамбуковую палку.

Особенностью воспалительного процесса при ББ – является ин­фильтрация лимфоцитами и макрофагами, свидетельствующая об иммунной природе воспаления.

Пролиферативные процессы дают начало формированию костных мостиков — синдесмофитов за счет со­единения с оссифицированными наружными слоями межпозвоночных дисков.

Это активная фибробластическая реакция с постепенным разви­тием фиброзной рубцовой ткани, которая обнаруживает тенденцию к кальцификации и оссификации.

Эти процессы лежат в основе очень характерных для ББ фибро­зных: и костных анкилозов суставов осевого скелета, гораздо реже – периферических суставов.

Центральная, при которой ведущим является поражение позвоночника, периферические суставы не поражаются.

При центральной форме заболевания различают:

1)     Кифозный тип – с резко выраженным кифозом грудного и гиперлордозом шейного отдела позвоночника (именно этот тип был описан Бехтеревым),

2)     Ригидный тип – физиологические изгибы сглажены, спина плоская.

  1. Ризомелическая, при которой в процесс вовлекаются и ”корневые” суставы (плечевые, тазобедренные);
  2. Периферическая, когда поражаются коленные, локтевые, лучезапястные, голеностопные суставы;
  3. “Скандинавская”, при которой поражаются мелкие суставы кистей и стоп.
  1. Медленно – прогрессирующее.
  2. Медленно – прогрессирующее с периодами обострения.
  3. Быстро – прогрессирующее (за короткое время, приводящее к полному анкилозу).
  4. Септический вариант, характеризующийся острым началом,  проливными    потами, ознобами, лихорадкой, быстрым появлением висцеритов, СОЭ-50—60 мм/ч и выше.

Оценивается по клинико-лабораторным данным.

– минимальная. Боль в позвоночнике и суставах ко­нечностей преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ до 20 мм/час, С-реактивный белок ( ).

– умеренная. Постоянная боль в позвоночнике и суставах, умеренная скованность по утрам, несколько часов, СОЭ -30-40 мм/час, С-реактивный белок – ( ).

– выраженная. Сильная боль в позвоночнике и суставах постоянного характера, скованность в течение всего дня, субфебрильная температура тела, экссудативные изменения при поражении периферических суставов, висцеральные проявления, СОЭ – выше 40 мм/час, С-реактивный белок – ( ).

— умеренное ограничение движений в поз­воночнике или в пораженных суставах; рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определять нечеткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, очаги субхондрального остеосклероза, расширение суставных щелей;

— умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение щелей крестцово-подвздошных сочле­нений или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;

— значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

Изменение физиологических изгибов позвоночника и ограничение подвижности позвоночника и суставов.

– Значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности);

– Анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов,
вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности), либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности.

В настоящее время классификация изменена.

1)     медленно прогрессирующее;

2)     медленно прогрессирующее с периодами обострения;

3)     быстро прогрессирующее — за короткий срок приводит к полному анкилозу;

4)     септический вариант, характеризующийся острым началом, проливными потами, ознобами, лихорадкой, быстрым появлением висцеритов, СОЭ-50—60 мм/ч и выше.

умеренное ограничение движений в позвоночнике или в пораженных суставах; рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определять нечеткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, очаги субхондрального остеосклероза, расширение суставных щелей;

— умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение щелей крестцово-подвздошных сочле­нений или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;

— значительное ограничение движений в позво­ночнике или крупных суставах вследствие их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

— небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ — до 20 мм/ч, СРБ ;

постоянные боли в позвоночнике и в суставах, утренняя скованность — несколько часов, СОЭ — до 40 мм/ч, СРБ ;

сильные постоянные боли в позвоночнике и сус­тавах, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления, СОЭ — более 40 мм/ч, СРБ .

I    — изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов;

II — значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности);

III  — анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалид­ности), либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалид­ности).

Кто чаще болеет

Важно заметить, что болезнь Бехтерева любит молодых. Как правило, заболеванием страдают мужчины в 30-40 лет.

Женщины менее подвержены недугу. По результатам диагностики болезни Бехтерева у женщин выявляется незначительная деформация позвоночного столба.

В настоящее время изучением причин заболевания активно занимается наука. Можно только сделать предположение, что во всем виновата наследственность. Квалифицированные специалисты, сталкиваясь с прогрессирующей патологией, назначают лечебные мероприятия, опираясь на точные методы диагностики и свой многолетний опыт в этой области.

Как обнаружить болезнь Бехтерева

Диагностика непростого заболевания главного стержня человеческого организма (позвоночного столба) представляет собой ряд обязательных функциональных проб. Без детального изучения возможных отклонений от нормы в отделах позвоночника невозможно вынести серьезный вердикт пациенту.

Комплекс обследований сводится к выявлению характерной симптоматике при смене положения тела больного. Дифференциальная диагностика болезни Бехтерева сводится к выявлению явной симптоматики.

Проба Кушелевского

Проба Кушелевского 1 заключается в оказании незначительного давления на тазовые кости, в положение на спине. При этом больной испытывает боль в крестцовой области. В таком случае речь будет идти о патологическом процессе в крестцово-подвздошном сочленение.

Проба Кушелевского 2 проводится в положении лежа на боку. Доктор так же прилагает некоторое усилие и давит на тазовые кости. Больной же отмечается возникновение боли в крестце.

Положительная проба Кушелевского 3 сигналит о воспаление в крестцовой области, при одновременном давлении на тазовую кость с и коленный сустав с разных сторон. Во время проведения пробы врач отводит согнутую нижнюю конечность в сторону. Больной реагирует в ответ на телодвижения резкими крестцовыми болями.

Симптом Макарова

Симптом Макарова выявляется посредством молоточка, который служит неким проводником для болевых ощущений. Во время поколачивания больной испытывает неприятные ощущения в характерных точках.

Проба по Врещаковскому проводится на предмет обнаружения патологического напряжения брюшных мышц, что характерно для воспаления крестца. Руки доктора сдавливают области выше тазовых костей, при этом мышечный каркас отвечает явным спазмом.

Проба Отта

Функциональная проба Отта определяет анатомическую подвижность грудного отдела позвоночника. Этот метод позволяет визуально обнаружить наличие скованности движений позвонков, рельеф которых не меняется при наклоне туловища максимально вперед.

Проба Шобера

Проба Шобера предназначена для обнаружения проблем с поясничной областью позвоночного столба. Пори наличие болезни Бехтерева у больного отмечается стабильная подвижность, что характерно для сильно зажатых позвонков.

Самая простая проба, позволяющая заподозрить опасный недуг, заключается в прикосновении подбородком грудины.

Если пациент это сделать затрудняется, то вероятность воспаления в шейном отделе довольно высока.

Проба Форестье

Проба Форестье позволяет обнаружить отсутствие прикосновения со стеной пяточной области, затылка или лопаток. Пациент не в состояние встать в анатомически правильное положение, потому как его суставы предательски скованы.

Инструментальное и лабораторное обследование

  1. Для подтверждения анкилозирующего спондилоартрита в обязательном порядке назначают рентгенологическое обследование;
  2. Диагностика по крови болезни Бехтерева заключается в проведении: общего анализа крови (ОАК) на предмет растущего СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и определения уровня ДФА (дефениламиновая реакция);
  3. Важно отметить, что для достоверности рекмендуется провести диагностику болезни Бехтерева с помощью МРТ (магнитно-ядерного резонанса).

Лабораторная диагностика болезни Бехтерева служит основанием для выставления соответствующего диагноза.

Рентгенологическое обследование и МРТ несут в себе максимальную информацию о патологических изменениях, которые возможны при деформирующем артрите различных отделов позвоночника. Только тщательное обследование позволяет специалистам подобрать эффективную терапию для сложного системного заболевания.

  • Синдром беспокойных ног: причины, диагностика, лечениеМежпозвоночная грыжа. Сколиоз. БолезньБехтерева. Суставы и кости. Болезни мягких тканей.
  • Ювенильный остеохондроз: симптомы, диагностика…Межпозвоночная грыжа. Сколиоз. БолезньБехтерева. Суставы и кости. Болезни мягких тканей. Артрит и артроз.
  • Импинджмент синдром плечевого сустава: причины…Межпозвоночная грыжа. Сколиоз. БолезньБехтерева. Суставы и кости. Болезни мягких тканей.
  • Спондилез: причины заболевания и профилактикаМежпозвоночная грыжа. Сколиоз. БолезньБехтерева. Суставы и кости. Болезни мягких тканей.
  • Диагностика сколиоза: осмотр врача и инструментальные…Межпозвоночная грыжа. Сколиоз. БолезньБехтерева. Суставы и кости. Болезни мягких тканей. Артрит и артроз.
  • Денситометрия при остеопорозе: показания, проведение…Межпозвоночная грыжа. Сколиоз. БолезньБехтерева. Суставы и кости. Болезни мягких тканей.

Источник: https://serdechko.net.ru/proba-otta-shobera-tomayera/

Обследование Позвоночника и Крестцово-Подвздошных Суставов

Проба отта шобера томайера

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Диагностика позвоночникаПозвоночник (Columna vertebralis) состоит из позвонков и межпозвоночных дисков, переднезадняя асимметрия тел которых обуславливает физиологические изгибы – шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Равномерное распределение силы гравитации на запирательную пластинку и наружное фиброзно-хрящевое кольцо позвонков обеспечивает центральное пульпозное ядро межпозвоночных дисков.

Сгибание и разгибание позвоночника в сагиттальной плоскости возможно во всех его отделах, но наиболее свободно эти движения выполняются в атлантозатылочном суставе (Articulatio atlantooccipitalis), а более ограничено – в шейном и поясничных отделах.

Боковые сгибания возможны в атлантозатылочном суставе, поясничном и шейном отделах.

Ротация (вращение вокруг оси) – атланто-осевое сочленение, а также в грудном отделе позвоночника (нужно отметить, что степень ротации зависит от формы апофизеальных (синовиальных) суставов).

Перед обследованием позвоночника пациента нужно раздеть. В первую очередь врач осматривает пациента со стороны спины, при этом оценивая состояние областей анатомической локализации позвоночника.

Затем проводится осмотр отделов позвоночника. Особое внимание нужно обращать на осанку пациента (рисунок 1).

При этом могут определяться увеличенные изгибы позвоночника (кифоза и лордоза) и боковые искривления (сколиоз).

Рисунок 1. Деформация позвоночника

Сколиоз легко выявляется при осмотре пациента со спины, особенно при наклоне вперед. Также хорошо выявляются и локальные искривления позвоночника (горб), что может быть обусловлено компрессионным переломом позвонков (при разного рода травмах, инфекционной (туберкулез) или опухолевой патологии).

Для оценки объема движений в каждом отделе и определения локальной болезненности позвоночника применяют пальпацию.

При обследовании шейного отдела пациент должен находится в сидячем положении. Во время осмотра врач должен выявлять возможные искривления в этом отделе, после чего провести пальпацию остистых отростков шейных позвонков.

Бывают случаи, когда в надключичной ямке выявляется добавочное шейное ребро (часто обуславливает синдром верхней апертуры грудной клетки), косвенным признаком которого является отсутствие пульса лучевой артерии при оттягивании руки больного вниз – проба Адсона.

Затем оценивается объем пассивных и активных движений шейного отдела. Для этого врач располагается сбоку от пациента и просит его прижать подбородок к груди – оценка сгибания (норма – 45°), – потом максимально запрокинуть голову назад – оценка разгибания (норма – до 45°).

Оценка бокового сгибания (норма – до 45°) врач располагается сзади или спереди от пациента и просит максимально наклонить голову в стороны.

Оценка ротации (вращения) шейного отдела позвоночника (норма – примерно 80°) проводится в положении пациента стоя: сначала пациент смотрит (оглядываясь) назад на пятки через левое плечо, потом через правое (рисунок 2). Важно отметить, что во время выполнения таких движений у пациента может возникать боль, причем не только в шее, но и в руках.

Рисунок 2. Оценка движений в шейном отделе позвоночника

Также для оценки подвижности шейного отдела позвоночника применяют пробу Спурлинга – врач осторожно надавливает руками на голову пациента (пациент в положении сидя) (рисунок 3). В случае усиления боли или возникновении парастезии в верхних конечностях, следует подозревать поражение фасеточных суставов или ущемление корешков в межпозвоночном отверстии.

Рисунок 3. Проба Cпурлинга

Врач должен проявлять особую осторожность при обследовании шейного отдела у пациентов с ревматоидным артритом и синдромом Дауна.

После проведения пробы Спурлинга пациента просят в положении сидя скрестить руки на груди и повернуть туловище сначала в одну, потом в другую сторону. В этом случае объем движений врачу удобно оценивать сверху.

Подвижность реберно-позвоночных суставов оценивается путем оценки величины дыхательной экскурсии грудной клетки (в норме показатель экскурсии – 5 сантиметров). При хронической обструктивной болезни легких и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит – Ankylosing Spondylitis) показатель экскурсии грудной клетки снижается до 1-2 см.

Для обнаружения болезненных зон проводят пальпацию остистых отростков позвонков (при этом позвоночник должен быть слегка согнутым).

Поясничный отдел позвоночника также осматривается, пальпируется (остистые отростки) и оценивается объем его движений.

Оценка степени сгибания позвоночника подразумевает проведение пробы Томайера (измерение расстояния от кончиков пальцев рук пациента до пола при максимальном наклоне туловища вперед, колени при этом прямые; норма – 0-5 см).

В согнутом состоянии позвоночник образует плавную дугу. Если при сгибании остается поясничный лордоз, это признак ограничения подвижности позвоночника в поясничном отделе.

Для более точной оценки подвижности позвоночника в поясничном отделе применяют тест Шобера: пациент находится в положении стоя, на уровне остистого отростка L5 и на 10 см выше отмечают две точки и измеряют расстояние между ними; при максимальном наклоне туловища вперед проводят повторное измерение расстояния между этими точками (рисунок 4). В норме расстояние между точками при наклоне туловища увеличивается примерно на 4 сантиметра, при патологии – значительно меньше (например, при болезни Бехтерева).

Рисунок 4. Тест Шобера

Стабилизировав таз руками, пациента просят прогнуться назад – разгибание; потом выполнить боковые наклоны туловища – боковое сгибание. При этом врач оценивает амплитуду движений (рисунок 5).

Рисунок 5. Оценка подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника

Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов) характеризуется появлением локальной боли при пальпировании кожных ямок в области поясницы (ossae lumbales laterales – «ямочки Венеры» или «боковые поясничные вдавления»).

Есть и другие диагностические признаки, позволяющие определять поражение крестцово-подвздошных сочленений, таких как симптомы Кушелевского.

Для этого используют специальные приемы Кушелевского. Первый прием: пациент занимает положение лежа на спине, врач размещает руки на гребнях подвздошных костей и резко на них надавливает (рисунок 6).

При саркоилеите у пациента возникает боль в крестцовой области.

Рисунок 6. Первый прием Кушелевского

Второй прием Кушелевского: пациент в положении лежа на боку, врач располагает руки в области подвздошной кости с противоположной стороны и резко надавливает. В случае появления боли в крестцовой области симптом Кушелевского считается положительным.

Третий прием Кушелевского: пациент в положении лежа на спине, одна нога выпрямлена, другая – согнута в коленном суставе и немного отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на коленный сустав согнутой ноги, другой рукой оказывает давление на подвздошную кость с противоположной стороны (рисунок 7).

В случае воспаления крестцово-подвздошных сочленений у пациента появляется боль.

Рисунок 7. Третий прием Кушелевского

Боли, вызванные патологией нервных корешков, как правило, усиливаются при натяжении.

Для определения этой патологии часто применяют прием Ласега (Lasegue), первая фаза которого подразумевает сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе (пациента находится в положении лежа на спине; при пояснично-крестцовом радикулите у пациента в области поясницы, на задней поверхности бедра и голени возникает боль, которая усиливается при тыльном сгибании стопы). Вторая фаза приема Ласега: при выполнении действий, описанных в первой фазе, пациенту сгибают ногу в коленном суставе, при этом боль стихает, что делает возможным дальнейшее поднятие ноги (рисунок 8).

Рисунок 8. Прием Ласега

После этого пациент ложится на живот и сгибает ногу в коленном суставе. Таким образом определяется симптом натяжения бедренного нерва.

Если при этом появляется боль на передней поверхности бедра, это указывает на патологию нервных корешков L2-L4 – симптом Мацкевича.

В некоторых случаях у пациента при попытке разгибания тазобедренного сустава может возникать усиление боли – положительный симптом Вассермана (рисунок 9).

Рисунок 9. Приемы натяжения бедренного нерва

Источник: https://medqueen.com/specialistam/praktika/praktika-statya/2236-obsledovanie-pozvonochnika-i-krestcovo-podvzdoshnyh-sustavov.html

MED24INfO

Проба отта шобера томайера
  Для выявления болезни Бехтерева применяют различные методы.

  1. Клинигеские функциональные пробы.

Симптомы для выявления сакроилеита:

  1. симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них.

    При наличии воспалительных изменений в коленно-подвздошных суставах возникает боль в области крестца;

  2. симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее.

    Больной при этом ощущает боль в области крестца;

  3. симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Пациент при этом ощущает боль в области коленно-подвздошного сустава.

    Затем проверяется наличие болезненности в области другого коленно-под- вздошного сустава;

  4. симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при покола- чивании диагностическим молоточком в области коленно-подвздошных суставов;
  5. симптом Макарова (И): пациент лежит на спине, врач захватывает правой кистью левую нижнюю конечность, а левой — правую нижнюю конечность обследуемого выше голеностопного сустава, просит больного расслабить мышцы ног, а затем быстро раздвигает и сближает его нижние конечности, что сопровождается болями в крестцово-подвздошной области.

Диагностигеские пробы для выявления болевого синдрома и огранигения подвижности позвоногника:

  1. определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника, а также в паравертебральных точках;
  2. симптом Зацепина — болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X—XI—XII ребер, связанная с воспалительным процессом в реберно-позвоночных сочленениях;
  3. проба Верещаковского: больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии у пациента воспалительного процесса в мышцах живота и спины кисти врача наталкиваются на резкое сопротивление этих мышц;
  4. симптом Форестье: больной стоит спиной к стене, пытаясь прикоснуться к ней пятками, туловищем и головой, что в норме делается свободно. При ББ вследствие наличия кифоза одна их этих частей тела больного не соприкасается со стеной;
  5. определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или не изменяется. У обследуемых с короткой шеей данная проба считается неинформативной;
  6. проба подбородок—грудина; при поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед;
  7. проба Отта — для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4—5 см, а у больных ББ практически не изменяется;
  8. для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах проводится определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6—8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1—2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна;
  9. проба Шобера (выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника). От V поясничного позвонка отмеряется вверх 10 см, и в данной точке делается отметка. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4—5 см, а у больных ББ оно практически не изменяется;
  10. проба Томайера (оценка общей подвижности позвоночника). Проводится путем измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук
    до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «О» , а при ограничении сгибания позвоночника оно значительно увеличивается;
  11. позвоночный индекс (ПИ) определяется (в см) путем складывания показателей: расстояния подбородок — яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, пробы Отта, пробы Шобера и дыхательной экскурсии грудной клетки, а затем вычитания из полученной суммы показателя пробы Томайера. Величина ПИ в норме составляет в среднем 27—30 см и оценивается в динамике. Снижение ПИ в динамике свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.
  1. Лугевая диагностика. Важная роль в диагностике ББ отводится рентгенологическому исследованию. Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Для ББ характерен двусторонний сакроилеит (рис. 7.1).

Выделяют следующие стадии сакроилеита:

  1. я              стадия — нечеткость контуров костных сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;
  2. я              стадия — сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;
  3. я              стадия — частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;
  4. я              стадия — полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков — симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания сопровождается оссификацией наружных слоев межпозвоночных дисков, формируются синдесмофиты, которые представляют собой костные мостики, соединяющие края выше- и нижележащих тел позвонков. Позвоночник приобретает вид, напоминающий бамбуковую палку (рис. 7.2). В поздних стадиях заболевания развивается диффузный остеопороз тел позвонков. При наличии энтезопатий могут определяться очаги деструкции костной ткани в местах прикрепления к пяточной кости ахиллова сухожилия. Периостит и участки остеосклероза могут наблюдаться в области крыльев подвздошных костей, седалищных бугров и большого вертела.

При рентгенологигеском исследовании периферических суставов выявляется два типа изменений:

  1. оссификация капсул, остеосклероз, остеофиты, анкилоз суставов (чаще тазобедренных);

а              б Рис. 7.2. Рентгенограмма позвоночника при болезни Бехтерева в двух проекциях: a – сбоку; б – сзади

  1. эрозивный артрит с преимущественной локализацией в плюснефаланго- вых и межфаланговых суставах стоп.

На ранней стадии заболевания рентгенологические изменения в позвоночнике могут отсутствовать, в этом случае целесообразно выполнить компьютерную томографию (КТ) крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника. Проведение магнитно-резонансной томографии ( МРТ) показано с целью выявления ранних изменений в тазобедренных суставах и илеосакраль- ных сочленениях. МРТ позволяет выявить синовит, капсулит, деструкции головки бедра, эрозии, склеротические изменения, анкилоз. Кроме того, МРТ дает возможность уточнить изменения в позвоночнике по типу переднего и заднего спондилита, вовлечение реберно-позвоночных суставов, асимметричный синовит крупных суставов, тарзит, пери- и синхондроз лонного симфиза и грудины. При наличии клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита и отрицательных данных КТ целесообразно выполнить сцинтиграфию костей скелета с Тс”т-пирофосфатом (см. цв. вкл., рис. 8). 3. Данные лабораторных исследований. Из лабораторных данных наиболее информативными являются: наличие HLA-B27, повышение СОЭ до 30—60 мм/ч и гипохромная анемия. Из биохимических показателей отмечается повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, а-1, а-2 и у-глобулинов (в активной фазе заболевания). Изменения иммунологического статуса у больных ББ отражают степень иммуновоспалительной фазы заболевания. При высокой степени активности отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G. Критерии диагноза болезни Бехтерева. Сравнение Римских и Нью-Йоркских критериев представлено в табл. 7.2. Достоверный диагноз ББ устанавливается на основании определенных критериев. Римские критерии: при наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев, или при наличии четырех критериев из пяти. Таблица 7.2 Диагностические критерии болезни Бехтерева

КритерииКлиническиеРентгенологические
Римские (1961 г.) Нью-Йоркские (1966 г.) Боль и скованность в крестце не менее 3 мес., не облегчаемая отдыхом. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника. Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Ирит во время обследования или в анамнезе Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех плоскостях. Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника. Ограничение дыхательных экскурсий до 2,5 см или менее, на уровне 4-го межреберья Двусторонний сакроилеит Двусторонний сакроилеит (3—4-я стадия). Односторонний сакроилеит (3—4-я стадия) или двусторонний сакроилеит (2-я стадия)

Нью-Йоркские критерии:

  1. сакроилеит 3—4-й стадии и один клинический критерий;
  2. двусторонний сакроилеит 2-й стадии или односторонний сакроилеит
  1. 4-й стадии с одним клиническим критерием или одновременно с двумя достоверными критериями (вторым и третьим).

Ранние диагностические критерии анкилозирующего спондилоартри- та (Май W. [et al.], 1996):

  1. генетигеский: наличие HLA-B27 — 1,5 балла;
  2. клинигеские:
  • боль в позвоночнике воспалительного типа (должны присутствовать 4 из 5 признаков; начало в возрасте до 40 лет; постепенное начало; длительность более 3 мес.; связь с утренней скованностью; улучшение состояния после физических упражнений) — 1 балл;
  • боль в пояснице, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедер, спонтанная или при проведении нагрузочных тестов на сакроилеальные сочленения — 1 балл;
  • боль в грудной клетке — спонтанная или при сдавлении, или ее ограниченная экскурсия (менее 2, 5 см) — 1 балл;
  • периферический артрит или боль в пятках — 1 балл;
  • передний увеит — 1 балл;
  • снижение подвижности шейного или грудного отделов позвоночника в трех плоскостях — 1 балл;
  1. лабораторные’, повышение СОЭ (в возрасте моложе 50 лет: у мужчин — более 15 мм/ч, у женщин — более 25 мм/ч; в возрасте старше 50 лет: у мужчин — более 20 мм/ч, у женщин — более 30 мм/ч) — 1 балл;
  2. рентгенологигеские: позвоночные симптомы (синдесмофиты, квадратные позвонки, поражение апофизеальных или костовертебральных суставов) — 1 балл.

Сумма баллов больше 3,5 указывает на наличие раннего анкилозирующего спондилоартрита.

Примеры клинических диагнозов.

  1. Болезнь Бехтерева, медленно прогрессирующее течение, активность 2-й степени, 3-я стадия, ФНС III степени.
  2. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, активность 3-й сте пени, 2-я стадия, ФНС II степени.
  3. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, с висцеральными про явлениями (ирит, аортит), активность 3-й степени, 2-я стадия, ФНС II степени. 

Источник: http://www.med24info.com/books/bolezni-sustavov-rukovodstvo-dlya-vrachey/diagnostika-bolezni-behtereva-kriterii-diagnostiki-3871.html

Спондилит анкилозирующий (болезнь Бехтерева)

Проба отта шобера томайера

Спондилит анкилозирующий (болезнь Бехтерева) – хроническое системное воспалительное заболевание осевого скелета, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Выделяют первичную (идиоматическую) и вторичную (связанную с реактивными артритами, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника) формы заболевания.

Этиология, патогенез неясны. Большое значение придается генетическим особенностям иммунной системы. Болеют преимущественно лица мужского пола. Заболевание начинается обычно в конце второго -начале третьего десятилетия жизни.

Симптомы, течение. Поражение позвоночника — обязательный симптом.

Больные жалуются на утреннюю скованность и тупую боль в том или ином его отделе, чаще — в поясничном и крестцовом, иногда во всех отделах.

Вначале боль односторонняя и периодическая, затем — двусторонняя и постоянная; она усиливается в покое, ночью и в ранние утренние часы, уменьшается при физической нагрузке.

https://www.youtube.com/watch?v=vctohCondCc

Позже присоединяется ограничение движений позвоночника: больной не может достать пальцами рук пола, не сгибая колен, подбородком — грудину, снижается дыхательная экскурсия грудной клетки.

Постепенно происходит сглаживание физиологических изгибов позвоночника и формирование кифоза грудного отдела, так что в ряде случаев правильный диагноз можно поставить «на расстоянии», по характерной «позе просителя» больного.

При объективном обследовании больных с сакроилеитом и спондилитом основное внимание уделяют выявлению нарушений подвижности различных отделов осевого скелета. С этой целью применяют специальные приемы осмотра пациентов.

Для определения подвижности шейного отдела позвоночника используют симптом подбородок — грудина (оценивают способность больного плотно прижать подбородок к грудине) и симптом Форестье (больного просят плотно прижаться спиной к стенке и измеряют расстояние между поверхностью стены и затылком, что позволяет определить степень шейного кифоза).

Для оценки подвижности грудного отдела позвоночника проверяют симптом Отта: нащупывают остистый отросток I грудного позвонка и от него отмеряют вниз по линии остистых отростков расстояние 30 см, затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. При ограничении подвижности грудного отдела позвоночника это расстояние меньше 5 см.

Кроме того, ригидность грудного отдела позвоночника проявляется симптомом доскообразной спины: больной пытается достать руками пол при полностью разогнутых в коленных суставах ногах; при спазме мышц спина оказывается плоской и выглядит, как доска. Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне четвертого межреберья на высоте вдоха и выдоха (в норме разница составляет не менее 5-6 см).

Подвижность поясничного отдела позвоночника позволяет оценить ряд тестов:

  • Симптом Томайера: больной, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленях, наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук (в норме расстояние до пола не превышает 10 см).
  • Симптом Шобера: при наклоне вперед оценивают изменение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (пересечением оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса и точкой на 10 см выше). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее чем на 5-6 см.

При болезни Бехтерева нередко отмечается артрит суставов конечностей, имеющий некоторые особенности. Чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные, голеностопные), а также плечевые и грудино-ключичные. Типичны олигоартрит и несимметричное поражение суставов. Иногда возникает артрит мелких суставов кистей и стоп.

Артрит суставов конечностей при анкилозирующем спондилите чаще всего непродолжителен (1-2 мес), но у некоторых больных может затягиваться надолго. Даже в этих случаях, в отличие от ревматоидного артрита, как правило, деструкции суставов, их деформации не возникает (за исключением тазобедренных суставов в далеко зашедших случаях).

Характерны миалгия (особенно мышц спины), развитие энтезопатий, преимущественно в пяточной области.

В ряде случаев отмечается поражение внутренних органов: глаз (ирит, иридоциклит), аорты (аортит), миокарда (миокардит), реже эндокарда (возможно формирование недостаточности клапанов), почек (нефропатия), нижних отделов мочевыводящих путей (уретрит) и др. При длительном течении болезни у ряда больных развивается системный амилоидоз с преимущественным поражением почек. Течение этой (так называемой центральной) формы болезни обычно медленное, многолетнее, с периодами обострений и ремиссий.

Основное значение в диагностике имеет рентгенография позвоночника. Сакроилеит — наиболее ранний рентгенологический симптом, который может развиться уже через 4-6 мес от начала болезни.

Рентгенологически различают 4 стадии сакроилеита:

  • на I стадии выявляют только небольшие участки эрозирования и склероза без изменения ширины суставной щели;
  • II стадия характеризуется сужением суставной щели;
  • на III стадии наблюдают определенные признаки сакроилеита — эрозии, выраженный склероз, расширение, сужение или частичный анкилоз суставных щелей;
  • на IV — терминальные изменения — полный анкилоз.

Рентгенологические признаки поражения других отделов позвоночника появляются значительно позже. Характерно развитие окостенения наружных отделов фиброзных межпозвонковых дисков, ранее всего в грудном отделе, — появление так называемых синдесмофитов.

Диагноз анкилозирующего спондилита считается достоверным при наличии у больного одностороннего (стадия III-IV) или двустороннего (стадия II-IV) сакроилеита в сочетании с любым из нижеперечисленных признаков (модифицированные Нью-Йоркские критерии, 1984):

  1. боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 мес;
  2. ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
  3. ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу.

Лечение. Основное значение в лечении имеет длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, обычно индометацина или диклофенака в суточной дозе 150 мг (иногда больше) в течение многих месяцев и лет.

Глюкокортикоиды для приема внутрь при анкилозирующем спондилите малоэффективны, их используют лишь при поражении внутренних органов, особенно прите. При наличии артрита суставов конечностей показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов, в этих же случаях иногда эффективен сульфасалазин (2 г. в сутки).

Препараты золота, хинолиновые производные, D-пеницилламин, иммунодепрессанты, в отличие от ревматоидного артрита, обычно неэффективны. Существенное значение в лечении анкилозирующего спондилита придают лечебной физкультуре, направленной на сохранение подвижности и укрепление мышц позвоночника, а также массажу мышц спины.

Дополнительное значение имеет аппаратная физиотерапия (фонофорез гидрокортизона), а также бальнео- и грязетерапия.

Источник: https://ftiza.info/spondilit-ankiloziruyushhiy-bolezn-behtereva/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.